Quid du Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT)?

Le traumatisme psychique est un phénomène d’effraction du psychisme et de débordement de ses défenses par les excitations violentes afférentes à la survenue d’un événement stressant ou menaçant pour la vie ou l’intégrité physique et/ou psychique d’un individu qui y est confronté. Il donne lieu subjectivement à une expérience vécue d’effroi, d’horreur et d’absence de secours. Dans les suites immédiates de la confrontation à une situation de « catastrophe », le sujet peut développer un état de stress aigu, réaction bio-physio-psychologique immédiate d’alarme et de défense. Certaines personnes présenteront par la suite un état de stress post-traumatique, d’autres non.

Ce qui se passait me semblait irréel, j’étais comme dans un rêve, ou au cinéma, ou en train de jouer un rôle. 

Lorsque des événements terribles se produisent, la plupart des personnes sont touchées de façon durable. Chez certains, les effets sont si persistants et si sévères qu’ils sont invalidants et constituent un trouble. En général, les événements susceptibles de provoquer un TSPT sont ceux qui provoquent des sentiments de peur, d’impuissance, ou d’horreur. Les combats, les agressions sexuelles, et les catastrophes naturelles ou provoquées par l’homme sont des causes fréquentes de TSPT. Cependant, il peut être la conséquence de toute expérience ressentie comme accablante et potentiellement mortelle, comme des violences physiques ou un accident de voiture.

Ces événements peuvent être vécus directement (par exemple, subir une blessure grave ou être menacé de mort) ou indirectement (être témoin des blessures graves, de la mort, ou de la menace de mort infligées à d’autres personnes ; ou apprendre qu’un événement traumatique a touché un parent ou un ami proche). Les personnes peuvent avoir vécu un seul traumatisme ou, comme c’est souvent le cas, de multiples traumatismes.

On ignore pourquoi le même événement traumatique peut ne provoquer aucun symptôme chez une personne et entraîner un TSPT à vie chez une autre. On ne sait pas non plus pourquoi certaines personnes subissent le même traumatisme, ou y assistent, de nombreuses fois pendant des années sans développer de TSPT, mais développent le trouble à la suite d’un épisode apparemment similaire.

Le traumatisme psychologique peut se définir comme une expérience dans laquelle nos capacités de défense psychiques ne sont pas suffisantes. On l’appelle aussi “psychotrauma” pour le distinguer des traumatismes physiques. 

Voici des exemples d’évènements susceptibles de provoquer un traumatisme : un accident de la route, un accident du travail, une maladie grave, le fait d’être témoin d’un geste suicidaire, un inceste, un viol, des maltraitances psychologiques dans l’enfance, le harcèlement à l’école, des violences dans le couple, l’inondation de sa maison, un attentat, une guerre.

Le traumatisme entraîne des manifestations particulières comme des cauchemars, le souvenir de l’événement qui surgit dans les pensées ou le fait de se tenir en permanence sur ses gardes. Celles-ci diminuent le plus souvent au fil du temps, grâce aux ressources que nous trouvons en nous-mêmes et autour de nous pour faire face au traumatisme. Quand ces manifestations persistent après plusieurs semaines et perturbent de manière importante notre quotidien, il peut s’agir d’un trouble de stress post-traumatique.

A noter : le « trouble de stress post traumatique » (TSPT) est le nom retenu dans les deux classifications utilisées dans le monde, la CIM-11 (Classification internationale des maladies, 11ème révision, 2022) et le DSM 5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition, 2015). En anglais, ce diagnostic porte le nom de PTSD, pour post traumatic stress disorder. Le diagnostic « d’état de stress post traumatique » figurant dans la CIM 10 (2008) est parfois encore utilisé.  

 Grâce aux recherches en cours, une meilleure compréhension des mécanismes qui favorisent la résurgence des souvenirs douloureux permettra, à terme, de prévenir, soulager voire guérir le trouble de stress post-traumatique.

Comprendre les troubles du stress post-traumatique

Les troubles du stress post-traumatique (TSPT) se développent après un événement extrêmement traumatisant et se manifestent par sa reviviscence régulière, accompagnée de manifestations physique liées à l’émotion extrême ressentie. Ils altèrent de façon significative la vie personnelle, sociale et/ou professionnelle. 

Ces troubles  surviennent chez des enfants ou des adultes qui ont été exposés à un événement marquant, comme une menace de mort imminente, de blessure grave ou d’atteinte de l’intégrité physique dont ils ont été victimes ou témoins. Les TSPT peuvent également survenir après l’annonce d’une mort violente ou inattendue, ou d’un évènement grave touchant un proche. 

Aussi, les individus souffrant de TSPT peuvent être tout autant des personnes qui ont participé à des combats militaires, été victimes d’une agression physique ou sexuelle, d’une catastrophe naturelle, ou d’une prise d’otage, que des professionnels qui sont intervenus sur des terrains de catastrophes, des parents qui ont perdu un enfant ou encore des témoins d’un accident, d’un attentat ou d’une catastrophe naturelle. Toutes ont pour point commun d’avoir vécu cet évènement comme un facteur de stress intense ou d’effroi, face auxquels ils se sont sentis impuissants.

Un trouble connu depuis l’Antiquité

Des traumatismes psychiques sont rapportés chez les soldats depuis l’Antiquité. L’intérêt qui leur est porté s’est ensuite développé par le biais de la médecine militaires, au 17e siècle. Mais c’est la violence des grands conflits internationaux du 20e siècle qui va imposer l’approfondissement des connaissances sur les troubles psychotraumatiques. Parallèlement, la description et l’étude de troubles similaires dans la société civile ont été rapportées dans la littérature scientifique dès le 19e siècle. 

Néanmoins, le concept de troubles du stress post-traumatique, ou état de stress post-traumatique, tel qu’on le connaît aujourd’hui, n’a été cliniquement défini qu’en 1980, suite aux ravages de la guerre du Vietnam parmi les vétérans américains. 

Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) est caractérisé par des réactions intenses, désagréables, et dysfonctionnelles qui apparaissent après un événement traumatisant accablant.

Un diagnostic associant reviviscence, évitement et activité neurovégétative

Le diagnostic de TSPT est posé chez une personne qui a affronté un évènement traumatique lorsqu’elle présente plusieurs manifestations responsables d’une souffrance et d’une altération du fonctionnement social et de la qualité de vie de façon significative : 

• Une reviviscence répétitive des évènements qui peut se manifester sous différentes formes : des flash backs soudains faisant revivre la scène ou faisant penser qu’on se trouve en présence de son agresseur, l’intrusion involontaire et envahissante d’images ou de pensées relatives à l’évènement, des cauchemars de répétition ou la peur réflexe face à des bruits ou mouvements brusques… Cette reviviscence survient spontanément, suite à un stimulus (son, lieu, odeur…) ou encore lorsque la vigilance est moindre (phase d’endormissement). Elle entraîne des manifestations physiques relatives à la détresse psychique : sueur, pâleur, tachycardie, raidissement....
• Un évitement des pensées, discussions ou personnes en rapport avec le traumatisme qui vise d’abord à ne pas faire face à la douleur liée au trauma. De la peur des idées intrusives qui guide cet évitement vont découler des tentatives pour les supprimer de la mémoire. Ces tentatives, généralement inefficaces, vont renforcer la peur initiale.
• Des troubles de l’humeur et un émoussement de la réactivité, des affects, et de l’intérêt pour les activités habituelles, sont souvent présents.
• Le développement de signes d’une activité neurovégétative : hypervigilance, irritabilité, difficultés de concentration, troubles du sommeil… sont également observés.

Dans le décours immédiat de l’évènement, ces signes sont considérés comme un état de stress aigu. On parle de TSPT aigus lorsqu’ils persistent plus de 4 semaines. La plupart des personnes vont guérir de ces troubles dans les 3 mois suivant l’évènement, mais environ 20% vont développer une forme chronique du syndrome.

Il faut aussi noter que, s’ils apparaissent généralement immédiatement, au bout de quelques jours, les TSPT s’installent parfois plus progressivement, se constituant tardivement, après plusieurs semaines, mois ou années. 

La dissociation, mécanisme involontaire qui peut s’installer

Face à un danger, notre cerveau fonctionne de manière inhabituelle. Nous sommes incapables de réfléchir et nous passons en mode automatique. Ainsi, notre premier réflexe en cas de menace est de nous immobiliser. Cela explique par exemple que dans certains cas, la personne ne tente pas de fuir, ni de se défendre contre un agresseur. Ces mécanismes commencent à être mieux compris grâce aux neurosciences. 

Une autre réaction, qui n’est pas volontaire non plus, consiste à se dissocier mentalement. La personne a le sentiment d’être coupée d’elle-même et de ses émotions, comme si elle était anesthésiée. Il s’agit d’un mécanisme d’adaptation du cerveau face à une situation traumatisante. On compare souvent la dissociation au disjoncteur qui coupe l’électricité dans la maison en cas de surtension.

L’expérience de la dissociation est difficile à décrire pour la personne qui la vit. Parfois, elle a même du mal à reconnaître qu’il s’agit d’une dissociation. Voici deux exemples de la manière dont cela peut se passer. Ils sont tirés d’une liste utilisée par les professionnels du traumatisme quand ils reçoivent une personne ayant été confrontée à un évènement violent (Peritraumatic dissociative experience scale, version française, 1999).

Chez certaines personnes, la dissociation ne se reproduit pas. Chez d’autres, le phénomène revient peu après l’évènement traumatisant ou des années plus tard. Il se déclenche lorsqu’une situation, un lieu, une personne, un détail, vient rappeler cet évènement. Ce symptôme peut conduire à poser le diagnostic de « troubles dissociatifs », à côté de celui du trouble de stress post-traumatique.

La dissociation peut aussi s’installer, notamment chez des adultes ayant subi des violences répétées dans l’enfance. La personne connaît alors des périodes fréquentes de dissociation. Dans certains cas particuliers et en fonction de critères précis, le diagnostic de « trouble dissociatif de l’identité » ou TDI (qui fait partie des troubles dissociatifs), peut être posé.

Parfois, on ne se rend même pas compte des effets que l’évènement a provoqués chez nous. D’autres fois, l’évènement est ancien et nous l’avons oublié, au moins en partie. Ainsi, il arrive qu’une personne ne soit pas consciente d’avoir vécu un traumatisme, mais ressente de la colère ou de la détresse sans pouvoir en identifier l’origine. Elle peut faire des cauchemars dans lesquels sa vie est en danger, sans que le scénario rappelle le ou les évènements précis.

Il n’est jamais trop tard pour parler des évènements traumatisants qu’on a vécu et agir sur les symptômes de stress post-traumatique. 

Notre cerveau conserve des capacités de réorganisation à tout âge, et jusqu’à la fin de notre vie.

Comment traiter le trouble de stress post-traumatique

Trouble simple ou trouble complexe

A côté du « trouble de stress post-traumatique », décrit plus haut, il existe une seconde forme baptisée « trouble de stress post-traumatique complexe ». Le trouble complexe survient généralement lorsque l’évènement traumatisant dure longtemps, ou qu’il se répète sans que la personne puisse fuir ni se protéger. C’est le cas avec les violences sexuelles et les maltraitances dans l’enfance, le harcèlement, la violence au sein du couple, quand la personne est sous emprise ou dépendante, ou encore dans les génocides.

Dans le trouble complexe, d’autres symptômes viennent s’ajouter. La personne a des difficultés à contrôler ses émotions et un manque d’estime pour elle-même. Elle ressent de la honte, de la culpabilité ou un sentiment d’échec personnel en lien avec les évènements traumatiques. Elle a aussi des problèmes pour maintenir des relations suivies dans le temps et se sentir proche d’autres personnes, comme le précise la CIM-11.

Le traitement du « trouble de stress post-traumatique » dans sa forme simple dure, la plupart du temps, quelques mois. Le trouble complexe a des répercussions plus importantes sur la vie de la personne, et s’en rétablir demande plusieurs années.

L’éducation thérapeutique

L’éducation thérapeutique, appelée aussi psychoéducation, est la première intervention recommandée dans le trouble de stress post-traumatique, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Cela consiste à recevoir des informations sur le trouble, ses symptômes et les moyens d’y faire face, de la part de professionnels du psycho-traumatisme. Les consultations spécialisées dans le psycho-traumatisme la proposent.

La psychoéducation nous permet de mieux comprendre nos réactions, par exemple pourquoi nous ressassons l’évènement, pourquoi nous continuons à avoir l’impression de courir un danger. Elle nous aide à faire le lien entre le trouble et les douleurs physiques que nous pouvons éprouver, la fatigue, l’irritabilité. Nous pouvons recevoir des conseils sur d’autres manières de réagir, par exemple reprendre certaines de nos activités habituelles quand notre réflexe serait de nous isoler.

Dans le cas de traumatismes liés à des violences, la psychoéducation aide aussi à saisir comment l’agresseur a procédé, par exemple les moyens utilisés pour installer son emprise ou maintenir un système de domination.

Les thérapies

Le traitement recommandé, en plus de la psychoéducation, est le recours à une ou plusieurs thérapies. Pour un certain nombre d’entre elles, l’efficacité a pu être établie grâce à des études scientifiques. Ces thérapies ont été recensées par la société savante International society for traumatic stress studies (ISTSS), basée à Chicago (Etats-Unis).

LES TCC CENTRÉES SUR LE TRAUMATISME

Ces thérapies cognitives et comportementales (TCC) reposent sur le constat que la personne conserve des pensées et des convictions qui ne sont pas adaptées concernant l’évènement traumatisant et ses conséquences. Ces pensées et convictions entraînent un évitement inutile de tout ce qui rappelle l’évènement et entretiennent un sentiment de menace permanente.

La personne est amenée à porter son attention sur ses convictions et aussi ses émotions, pour ensuite les modifier avec l’aide du thérapeute. Elle peut aussi décrire les pensées et images perturbantes liées au traumatisme et apprendre à y réagir différemment.

La « thérapie par exposition » peut également être utilisée. La personne est exposée en imagination aux souvenirs traumatiques, c’est-à-dire que le thérapeute lui demande de penser à l’évènement. Le thérapeute peut aussi choisir de l’exposer à des indices bien réels évoquant l’événement, par exemple un vêtement porté ce jour-là. L’objectif est que les réactions de la personne diminuent en intensité au fil des séances, un phénomène qualifié d’habituation.  

L’EMDR 

La thérapie EMDR (pour eye movement desensitization and reprocessing), ou désensibilisation et retraitement par les mouvements des yeux, repose sur l’idée que les pensées, les sentiments et les comportements négatifs de la personne découlent de souvenirs de l’évènement traumatisant que le cerveau n’a pas pu assimiler correctement.

Le thérapeute invite la personne à se concentrer sur les images, les pensées, les émotions et les sensations corporelles qui lui viennent en lien avec le traumatisme. Pendant ce temps, il demande à la personne de suivre du regard ses doigts qu’il déplace de droite à gauche devant ses yeux, de façon répétitive. Le thérapeute peut aussi faire entendre un son à la personne dans un casque, en alternant oreille droite et oreille gauche, ou encore tapoter le genou droit puis le genou gauche de la personne.

L’objectif est que les souvenirs perturbants soient retraités par le cerveau durant l’exercice, de manière à perdre leur vivacité et pouvoir être mis à distance.

LES THÉRAPIES DÉVELOPPÉES POUR LE TROUBLE COMPLEXE

Des thérapies plus récentes ont été développées pour traiter le trouble complexe. De ce fait, les chercheurs ont moins de recul concernant leur efficacité. Certaines sont prometteuses mais doivent encore faire leurs preuves. Utilisant les travaux menés en neurosciences, ces thérapies reposent sur les dernières théories expliquant les mécanismes de la mémoire, ainsi que ses dysfonctionnements en cas de traumatisme.

Ces thérapies ont pour objectif de transformer les souvenirs perturbants, qui reviennent de façon involontaire, en souvenirs classiques que la personne pourra se remémorer de manière volontaire. Ils prennent ainsi place dans la mémoire dite autobiographique, celle qui permet à la personne de se représenter les évènements de son existence dans l’ordre chronologique.

Dans la « thérapie par exposition à la narration », par exemple, le thérapeute amène la personne à retracer sa vie en la jalonnant avec des souvenirs heureux et d’autres malheureux. Au fil des séances, il s’arrête avec la personne sur chaque souvenir traumatique pour pratiquer une « thérapie par exposition », telle que décrite plus haut. L’objectif est que la personne, à force de revenir sur le récit de sa vie, d’en faire la « narration », replace les événements traumatiques dans le passé et puisse les évoquer sans ressentir de détresse. La thérapie de l’ICV (pour Intégration du cycle de vie) repose elle aussi sur ce principe.

D’AUTRES THÉRAPIES, EN COMPLÉMENT

Les professionnels du psycho-traumatisme proposent notamment des techniques comme la relaxation, la cohérence cardiaque, l’EFT (pour Emotional freedom technique, ou technique de liberté émotionnelle, utilisant la stimulation des points d’acupuncture sur le corps) ou la thérapie des schémas (forme de TCC visant les schémas appris dans l’enfance ou l’adolescence).

Le recours aux médicaments

Lorsque les thérapies ne suffisent pas, ou s’il est difficile d’y avoir accès, des médicaments peuvent être proposés dans le traitement du trouble de stress post-traumatique.

Sur le plan médicamenteux, des sédatifs, des antidépresseurs ou des anxiolytiques sont souvent prescrits en complément de la psychothérapie, selon les besoins du patient. Ils ont toutefois une efficacité limitée, purement symptomatique. 

Pour un patient sur cinq environ, il existe un risque significatif de voir le malade rechuter à l’issue d’une prise en charge adaptée. 

S’aider par soi-même

Nous pouvons écrire sur les évènements traumatisants, sur nos réactions, nos espoirs pour la suite. Mettre des mots sur ce que nous avons vécu aide à penser, et c’est particulièrement précieux quand un traumatisme nous en empêche. Il peut s’agir de tenir un journal intime, de glisser un carnet de notes dans son sac et de le remplir au coup par coup, ou d’écrire des lettres que l’on n’enverra pas.

Toutes les activités créatrices, comme le dessin, la peinture, la photographie, le théâtre, la danse, le chant, la musique, sont des moyens d’exprimer nos émotions et notre ressenti.

Si la spiritualité fait déjà partie de notre quotidien, y recourir peut nous apporter de l’aide.

Le rôle de l’entourage est essentiel

Faire parler et laisser parler la victime. Les études le montrent : moins la personne parle de l’événement traumatisant, plus elle a de risques de développer un Trouble de Stress Post-Traumatique. Déculpabiliser, et ne pas la forcer à parler si elle n’en ressent pas le besoin. Pas de réaction ou de parole négatives : elles peuvent nuire et ralentir le processus de récupération. Ne pas minimiser l’événement pour ne pas générer de la culpabilité. Encourager à consulter un professionnel. Rassurer, expliquer les signes de TSPT et dire simplement que douleur et indignation disparaîtront progressivement avec le temps.

Si nous le souhaitons, nous pouvons jouer un rôle plus actif dans le rétablissement de notre proche. En observant ses réactions au quotidien, nous pouvons l’aider à chercher quelles sont les situations ou les liens qui déclenchent les souvenirs perturbants.

Lorsque cela se produit, le plus utile est de s’efforcer de garder son calme, de parler à la personne pour la ramener dans le présent, par exemple en lui décrivant ce qui se passe autour d’elle.

Nous pouvons être déstabilisés par les comportements de notre proche, inquiets de le voir se mettre en danger par des addictions ou des prises de risque. 

Se rappeler que le trouble de stress post-traumatique représente une modalité évolutive fréquente, invalidante, et qui, s’il n’est pas prise en charge, tend à la chronicité en l’absence de repérage clinique. Il faut aussi savoir que le risque stress fait parti des risques psychosociaux les plus fréquents dans le monde.

Références :

MORGAN, Sabine (2012). L'état de stress post-traumatique : diagnostic, prise en charge et réflexions sur les facteurs prédictifs, Mon petit éditeur, 200 p.

TENENBAUM, Sylvie (2017). Dépasser ses traumatismes : comprendre le stress post-traumatique, en guérir et retrouver confiance, Leduc.s édition, 253 p.

Pierre E. GEDEON,

Psychologue-Psychothérapeute 

Certifié en Leadership et en Développement des compétences relationnelles.

Éducation thérapeutique et Psychologie (M1)

©️ Avril 2023