Quid de l’addiction?
Contrairement aux idées reçues, l’addiction ne reflète pas une faiblesse ou un manque de volonté chez l’individu dépendant. Les substances psychoactives agissent sur le système cérébral, l’envahissent, modifient son fonctionnement. Le cerveau subit des perturbations complexes de ses mécanismes, entraînant une perte totale de contrôle du comportement chez ces personnes. Il s’agit donc d’une maladie neurologique qui doit être considérée et traitée comme telle.
Définition et étymologie du concept d’addiction
L’addictologie est l’étude des addictions, c’est-à-dire du rapport pathologique qu’un sujet entretient avec une substance ou un comportement. Cette nouvelle discipline vise à appréhender dans un cadre commun les psychopathologies entraînant un rapport d’abus ou de dépendance. L’addiction se rapporte autant à l’usage de produits qu’à des conduites répétitives (comme le jeu pathologique ou l’anorexie mentale). Elle est une caractéristique comportementale qui se reconnaît à une envie constante et irrépressible, en dépit de la motivation et des efforts du sujet pour y échapper. Le sujet se livre à des conduites dites « addictives », et ceci souvent malgré la conscience aiguë des risques d’abus et de dépendance.
Le terme d’addiction, qui s’est progressivement substitué à celui de toxicomanies, est d’étymologie latine, ad-dicere « dire à », et exprime une appartenance en terme d’esclavage. Etre addicté était ainsi, au Moyen-âge, une ordonnance d’un tribunal obligeant le débiteur, qui ne pouvait rembourser sa dette autrement, à payer son créancier par son travail. Par la suite, dans la langue anglaise dès le XIVème siècle, le terme addiction a pu désigner la relation contractuelle de soumission d’un apprenti à son maître, puis se rapprocher peu à peu du sens moderne, en désignant des passions nourries et moralement répréhensibles. Toujours en langue anglaise, le mot addiction est totalement intégré dans le langage populaire pour désigner toutes les passions dévorantes et les dépendances (c’est un sex addict a-t-on dit de Bill Clinton du temps de l’affaire Monika Lewinski), dans le cadre de la culture puritaine américaine qui prône la lutte contre de telles passions rattachées à la recherche effrénée du plaisir.
Le terme d’addiction présente l’avantage de proposer un déplacement du toxique, c’est-à-dire du produit consommé, vers le comportement lui-même, qu’il s’agisse d’un comportement de consommation de substance psychoactive (produit agissant sur le psychisme, en modifiant l’activité mentale, les sensations ou le comportement) ou d’une addiction comportementale. Les addictions à une substance psychoactive concernent les substances licites (tabac, alcool, médicaments psychotropes) ainsi que les substances illicites (cannabis, opiacés, cocaïne, amphétamines, etc). Les addictions comportementales désignent quant à elles certains troubles du comportement alimentaire, le jeu pathologique, les achats compulsifs, l’utilisation problématique d’Internet ou des jeux vidéo, le surentraînement sportif, les addictions sexuelles ou au travail, etc…
Dépendance ou addiction ?
On confond souvent dépendance et addiction, or ces deux termes définissent des comportements différents face à la prise de substances psychoactives ou face à une activité.
La dépendance est due à un déséquilibre du fonctionnement neurobiologique à la suite d’une consommation régulière d’une substance psychoactive. Ce déséquilibre entraîne l’envie de consommer à nouveau la substance psychoactive, pour ne pas subir les effets désagréables consécutifs à l’arrêt de sa prise. Il s’agit ici de retrouver son état normal, et non plus de se sentir mieux.
L’addiction, quant à elle, définit l’incapacité pour l’individu de s’empêcher de consommer la substance, bien qu’ayant connaissance des conséquences négatives qui s’ensuivront. Elle est liée à la vulnérabilité de l’individu face aux signaux de plaisir envoyés par un neurotransmetteur dans son cerveau. Elle se traduit par des comportements compulsifs incontrôlés et irraisonnés, qui peuvent donc s’appliquer non seulement à des produits mais aussi à des activités telles que le jeu, le sexe, l’exercice physique ou le shopping.
Jeux, sexe, shopping : peut-on parler de nouvelles addictions ?
Les addictions comportementales telles que le jeu pathologique ou l’hypersexualité font appel aux mêmes stimuli que la prise de substances psychoactives sur le cerveau de l’individu dépendant : le plaisir et le soulagement éprouvés lorsque l’activité est pratiquée sont les mêmes que lors de la consommation de substances. A partir du moment où l’individu n’arrive pas à maîtriser la pratique de l’activité et souffre quand il fait autre chose que cela, on est bien dans un cas d’addiction. Alors, la mémorisation et la simple anticipation mentale de l’expérience, de son contexte, de son environnement ou des personnes liées à sa pratique stimulent les neurones impliqués dans le système de récompense.
Le processus de l’addiction
Tout le monde ne devient pas « accro » du jour au lendemain, au premier contact avec une drogue ou avec un comportement : l’addiction est un processus plus ou moins rapide, qui voit les individus augmenter progressivement la fréquence et la quantité de leur consommation.
Le terme d’addiction recouvre un continuum de comportements de consommation, du plus anodin au plus pathologique, du simple usage à la dépendance, en passant par l’usage à risque et l’abus (ou usage nocif).
La consommation de drogue spécifique à la toxicomanie (existence d’une dépendance biologique, psychologique et sociale ; désir puissant, compulsif d’utiliser une substance psychoactive ; difficultés à en contrôler les prises ; comportement de recherche de ces substances avec un envahissement progressif de la vie courante) doit être différenciée de l’usage occasionnel et de l’abus aux conséquences moindres.
• Les usages dits « récréatifs »
Il s’agit des consommations ponctuelles, éventuellement festives et à des doses restreintes : un verre de vin pendant le repas, une cigarette pendant une pause café, un joint occasionnel… De plus en plus, ces usages concernent aussi des substances telles que la cocaïne ou l’ecstasy. S’ils ne dérivent pas systématiquement vers l’addiction, ces comportements ne sont cependant pas sans risque : sécurité routière, comportements sociaux à risque, violence, accident de santé…
• Les usages à risque
L’usage à risque l’est par les circonstances particulières de la consommation : il s’agit par exemple d’une femme conservant sa consommation habituelle, même limitée, d’alcool tout le long de sa grossesse malgré le risque d’embryo-foetopathie.
• Les usages excessifs (abus)
Ce sont les consommations fréquentes d’une quantité non négligeable d’alcool ou de drogues. Ces usages qualifiés d’abus entraînent des modifications au niveau du système cérébral qui, envahi par ces substances, devra retrouver un équilibre pour fonctionner normalement. En cas d’usage de drogues stimulantes comme la cocaïne ou les amphétamines, une sensation désagréable appelée communément « le manque » se fait alors sentir de façon plus ou moins forte selon la substance ingérée. Pour retrouver son état normal l’individu devra renouveler sa consommation. Ces comportements ont une incidence sur la santé physique et mentale de la personne : atteintes au foie, aux poumons, anxiété, dépression, risque suicidaire…
• Les usages pathologiques (dépendance)
Ils se caractérisent quant à eux par l’incapacité de l’individu à résister à son envie de consommation, bien qu’il soit averti des conséquences néfastes qu’elle aura sur lui et son environnement personnel et professionnel. Les personnes accros sont plus vulnérables aux « messages » de bien-être transmis par la substance à leur cerveau. Ils ne contrôlent plus leur comportement face au produit ou à l’activité à laquelle ils sont accros, la partie de leur cerveau gérant le libre-arbitre étant affectée. Maladies, exclusion, paupérisation et, dans le pire des cas, la mort, sont autant de dangers qui menacent les addicts.
Il est à souligner plus encore que le choix de l’objet addictif, c’est la répétition du comportement du sujet vis-à-vis de l’objet qui importe. Si l’objet de la dépendance change, les similarités cliniques et psychopathologiques valident l’appartenance au large champ des addictions.
De plus, toutes les conduites addictives partagent les mêmes facteurs de vulnérabilité. L’émergence d’une conduite addictive se situe à l’interaction de trois facteurs : l’individu, son environnement socio-culturel et l’objet de la dépendance (comportement ou substance psycho-active).
Les interactions peuvent se résumer par ce schéma :
Des études récentes ont montré que le choix addictif se faisait nécessairement après que trois événements se soient déroulés en cascade :
• une exposition (dépendante de la quantité de produit circulant)
• une rencontre avec le produit (place centrale de l’image, de la culture et des valeurs véhiculées à travers lui…)
• un engagement dans un processus addictif (qui peut témoigner de la vulnérabilité particulière de la personne).
Lorsque la conduite de dépendance est installée, elle est identique dans ses mécanismes biologiques et dans son expression comportementale, quelles que soient les substances qui l’ont induite. Les personnes dépendantes le savent bien, car lorsque que leur produit de prédilection vient à manquer, elles ont recours à une stratégie de substitution par d’autres substances. Cette pratique plaide pour une approche prenant en compte l’ensemble des substances psychoactives.
Les substances psychoactives les plus courantes peuvent être réparties en psycholeptiques (= action de sédation : alcool, solvants volatils, héroïne, morphine, etc…), psychoanaleptiques (= action de stimulation : nicotine, cocaïne, amphétamines, ecstasy…), et psychodysleptiques (= perturbation de l’activité psychique : hallucinogènes, PCP, LSD, datura, cannabis…).
Les différentes substances psychoactives exercent leurs effets dans le cerveau selon des voies d’action en partie différentes. Elles s’associent à des différents types de récepteurs, pouvant ainsi augmenter ou diminuer l’activité des neurones. Les substances psychoactives modifient toutes les manières de se percevoir et de percevoir le monde. Elles possèdent toutes en commun des actions sur les systèmes régulateurs des émotions et du plaisir en agissant sur le circuit de la récompense. Le circuit de la récompense est un circuit neuro-anatomique complexe, impliquant différentes structures corticales et sous-corticales, mis en jeu dans la satisfaction de besoins vitaux (alimentation, reproduction, etc…) par la libération de dopamine dans certaines zones du cerveau.
Quel est le rôle du cerveau dans l’addiction ?
Grâce aux progrès des neurosciences, on connaît de mieux en mieux les mécanismes neurobiologiques de l’addiction. Ceux-ci sont étroitement liés au « système de récompense », un circuit du cerveau responsable des sensations de plaisir ressenties après certaines actions. Présent dans le cerveau de l’homme comme dans celui de nombreux animaux, c’est grâce à lui que nous répétons volontiers les comportements indispensables à notre survie et à celle de notre espèce : manger, boire, avoir des rapports sexuels, procréer… Dans les troubles addictifs, ce mécanisme fondamental du vivant est perturbé, tantôt par la prise d’une substance (alcool, drogues…) qui démultiplie la sensation de plaisir, tantôt par un dysfonctionnement initial du cerveau, qui ne régule pas correctement son système de récompense. Lorsque ces deux dimensions sont réunies, on aboutit à la maladie addictive.
Le rôle clé des synapses
La synapse est une aire de jonction par laquelle le message chimique (neurotransmetteur) passe d’un neurone à l’autre. C’est une structure particulièrement importante, où le signal neuronal peut être renforcé (via une augmentation de la libération de neurotransmetteur ou du nombre de récepteurs postsynaptiques) ou diminué (via une augmentation du nombre de récepteurs présynaptiques). C’est ce que l’on appelle la « plasticité synaptique ». Parmi les neurotransmetteurs impliqués dans les mécanismes de l’addiction, la DA joue un rôle important mais d’autres neurotransmetteurs sont aussi impliqués : GABA, glutamate, noradrénaline, sérotonine, etc…
En situation normale (alimentation, activité sexuelle), la libération de DA et le plaisir qui suit ne durent que quelques instants. En cas de prise de drogue, cela dure beaucoup plus longtemps et/ou est plus intense. Parce que les neurones gardent la « mémoire » de cette stimulation et finissent par développer une sorte de tolérance, il faudra répéter plus souvent et en plus grande quantité la source de la stimulation pour obtenir le même degré de plaisir – un cercle vicieux à l’origine du phénomène d’addiction.
Sommes-nous tous égaux devant l’addiction ?
L’addiction est une maladie du système nerveux face à laquelle nous ne sommes pas tous égaux. En effet, certains d’entre nous sont plus vulnérables face à la consommation de substances psychoactives ou à certains comportements du fait de leurs gènes mais aussi de l’environnement dans lequel ils évoluent. Le cerveau de la personne dépendante associe au moins deux faiblesses :
• Un système de récompense hypertrophié, et donc une augmentation de la motivation
La DA est le neurotransmetteur impliqué dans le système de récompense. Lorsque le cerveau reçoit une récompense qu’il n’attendait pas à la suite d’un comportement particulier, il « grave » la conséquence positive de ce comportement, encourageant son renouvellement. Cela va se traduire par le fait qu’un individu accro ne saura pas résister à la consommation de la substance qui lui a procuré du plaisir lorsqu’il sera en contact avec elle. Cela vaut également pour les addictions sans substance.
• Un déficit de plasticité synaptique
Chez certaines personnes, la capacité des synapses à diminuer leur activité sous l’effet de certaines stimulations pourrait être altérée, ce qui ne permettrait plus de développer de nouvelles traces mnésiques et expliquerait le glissement de comportements sous le contrôle de décisions conscientes vers des comportements automatisés et compulsifs.
Comment éviter les pièges de l’addiction ?
S’il existe des traitements qui marchent, le risque de rechute reste élevé pour une personne accro : même des années après l’arrêt de la consommation, le cerveau se souvient des sensations positives, de la récompense qu’il a reçue – ce qui rend la personne accro fragile. Aussi la prévention joue-t-elle un rôle primordial. Elle permet de sensibiliser le grand public afin d’éviter l’exposition aux comportements les plus à risques. Elle apporte des connaissances plus approfondies sur cette véritable maladie neurologique, et à terme, une prise de conscience de ses conséquences parfois dramatiques.
L’approche de l’addiction ne peut se réduire à un seul paradigme, qu’il soit scientifique, social, moral ou psychologique. Il mérite d’être analysé et réinterprété en permanence pour intégrer les nouveaux savoirs médicaux, les évolutions éthiques, les transformations sociales, etc…C’est ce qui permettra d’optimiser la prise en charge des patients souffrant d’addiction.
Référence :
1. ASCHER, Michael S. et Petros LEVOUNIS (2018). Les addictions comportementales, Elsevier Masson, Cedex, France, 225 p.
2. RENAUD, Michel (2005). Addictions et psychiatrie. Elsevier Masson, Cedex, France , 86 p.
Annexe 1
Critères pour le diagnostic de trouble addictif (Goodman, 1990)
Echecs répétés de résister à l’impulsion d’entreprendre un comportement spécifique.
Sentiment de tension augmentant avant de débuter le comportement.
Sentiment de plaisir ou de soulagement en entreprenant le comportement.
Sentiment de perte ou de contrôle pendant la réalisation du comportement.
Au moins cinq des items suivants :
Fréquentes préoccupations liées au comportement ou aux activités préparatoires à sa réalisation.
Fréquence du comportement plus importante ou sur une période plus longue que celle envisagée.
Efforts répétés pour réduire, contrôler ou arrêter le comportement.
Importante perte de temps passé à préparer le comportement, le réaliser ou récupérer de ses effets.
Réalisation fréquente du comportement lorsque des obligations occupationnelles, académiques, domestiques ou sociales doivent être accomplies.
D’importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées ou réduites en raison du comportement.
Poursuite du comportement malgré la connaissance de l’exacerbation des problèmes sociaux, psychologiques ou physiques persistants ou récurrents déterminés par ce comportement.
Tolérance : besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence du comportement pour obtenir l’effet désiré ou effet diminué si le comportement est poursuivi avec la même intensité.
Agitation ou irritabilité si le comportement ne peut être poursuivi.
Certains symptômes de trouble ont persisté au moins un mois ou sont survenus de façon répétée sur une période prolongée.
Annexe 2
Critères diagnostiques de la dépendance à une substance psychoactive (APA, 1994)
Mode d’utilisation inapproprié d’une substance, entraînant une détresse ou un dysfonctionnement cliniquement significatif, comme en témoignent trois (ou plus) des manifestations suivantes, survenant à n’importe quel moment sur la même période de douze mois :
1. existence d’une tolérance, définie par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
1. besoin de quantités nettement majorées de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré ;
2. effet nettement diminué en cas d’usage continu de la même quantité de substance
2. existence d’un syndrome de sevrage, comme en témoigne l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
1. syndrome de sevrage caractéristique de la substance ;
2. la même substance (ou une substance apparentée) est prise dans le but de soulager ou d’éviter les symptômes de sevrage.
3. la substance est souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que prévu.
4. un désir persistant ou des efforts infructueux sont faits pour réduire ou contrôler l’utilisation de la substance.
5. un temps considérable est passé à faire le nécessaire pour se procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses effets.
6. d’importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées ou réduites en raison de l’utilisation de la substance.
7. l’utilisation de la substance est poursuivie malgré l’existence d’un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par la substance.
©️ Octobre 2021
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